姓    名

性  别

民  族

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出生年月

学校名称及所在中队

联系电话

中队辅导员及联系电话

家庭地址

申报类型

雏鹰文明之星（   ）    雏鹰奉献之星（   ）   雏鹰自强之星（   ）

雏鹰才艺之星（   ）    雏鹰智慧之星（   ）   雏鹰活力之星（   ）

市级以上

表彰情况

（此项可另附纸）

先事

进迹

（此项请另附纸，上报300字以内事迹简介）

所

在

学

校

意

见

（盖章）

年   月    日

县(区)少工委意见

（盖章） 

年   月   日

县(区)级教育

行政部门意见

（盖章） 

年   月   日

市

级部

教门

育意

行见

政

（盖章） 

年   月   日

市

级

少

工

委

  意

见

（盖章）   

年   月   日