考 生

姓 名

性  别

出生年月（  岁）

贴

照

片

处

籍  贯

出生地

政治面貌

家  长

姓  名

家庭人口

高考成绩

录  取

院  校

高中毕

业学校

家庭详

细地址

固定电话

手机号码

申请

助学

理由

村

（居）

委

意

见

镇政府（街道办）意见

是否已公示：是（）否（）

（公章）

年  月  日  

县（市、

区）团

委  意

见

（公章）

年 月  日

县（市、区）民政局意见

（公章）

年  月 日

市审批

意  见

年  月  日 

备注

因资金所限，被B线录取学生原则上不纳入资助范围。

此表一式三份。

下载